The Journal of Prosthetic Dentistry
Bruno Pereira Silva, DDS, PhD,a Eduardo Mahn, DDS, PhD,b Kyle Stanley, DDS,c and Cristhian Coachman, DDS, CDTd
本臨床報告之目的是介紹 Facial Flow (FF) 的概念。
FF概念分成 2 個組成：垂直及水平。
垂直組成評估臉部中線 (facial midline，FM)、牙齒中線 (dental midline，DM) 以及牙齒齒軸(tooth axis )之間的關係。 以了解與臉部的牙齒中線偏移及牙齒軸線傾斜，並在設計新微笑時協助決定此二者更佳的位置。水平組成評估建立水平線之臉部解剖結構特徵之間的關係，例如瞳孔連線 (interpupillary line)、口角連線 (commissural line)、下顎角 (mandibular angle) ，以及其與上顎齒之咬合平面和切緣的關係。 臉部結構中 對稱的重要性，會隨著接近中線而增加。 在臉部微笑設計的第一步，通常是決定上顎正中門齒的水平及垂直位置。臉部中線FM的水平位置是修復牙醫師及齒顎矯正醫師的重要參考基準線已經有很多人討論了界定臉部中線 及界定 牙齒中線 DM 的最佳臉部標記。
依據「臉部中線」的來決定 「牙齒中線」相對位置一直存有爭議，但是大多數人都同意讓 「牙齒中線」 對上 「臉部中線」，可以傳遞一種對稱、平衡及和諧的感覺。
事實上，「臉部中線」和 「牙齒中線」不一致在一定程度上是可以接受的，Bidra 及 Cols提到：「在微笑中，最靠近臉部中線的解剖結構界標層級為：口唇聯合 (oral commissures) 中線、自然牙齒中線、人中尖端 (tip of philtrum)、鼻根點以及鼻尖。」
他們將 「臉部中線」 界定為平分眼外角 (exocanthion) 間之距離的線。但是，Owens 等人在一項多中心試驗中，將 「臉部中線」 界定為平分瞳孔間之距離的線，並發現在所有參與者中，有 70% 的 「牙齒中線」 對上 「臉部中線」。Miller 及 Jamison在 1979 年發表了第一篇與此項主題有關的文章。他們認為人中是界定 「臉部中線」 最可靠的界標，並在結論提到 牙齒中線」 對上 「臉部中線」。在齒顎矯正治療或修復治療中，臨床醫師應為每一位患者，在臉部脈絡中診斷「牙齒中線」位置。依據 Bidra 及 Cols、Owen 等人，或 Miller 及 Jamison選擇的 「臉部中線」定義，可以產生不同的診斷及治療計畫（圖 1），顯示在這些臨床決策中，部分決策會有多少的主觀程度。（譯者認為這是患者明確決定，或交由醫師決定而不再有意見，詳見 ＃患者的義務。）
由於人類臉部的形狀不規則，因此無法界定一條中線。此說明了為什麼美國齒顎矯正學會 (American Association of Orthodontists) 以及美國顏面整形重建外科醫學會詞彙表 (Glossary of Terms for the American Academy of Facial Plastic and Reconstructive Surgery) 沒有「臉部中線」 的定義。所有人類的臉部都不對稱，沒有主觀的科學標準可以區分正常和異常不對稱。
「臉部中線」的定義極具有爭議性。最重要的因素可能不是找出界定幾何學不規則臉部中線的準確點，而是了解制衡和平衡感，熟練的牙醫師及技術人員會依據直覺達成這一點。本文章之目的是為全面性及有機的口與顏面分析產生新概念和準則，以便臨床醫師可以減少對藝術技能的依賴。
圖 1. 臉部中線是由不同的參數決定。A、平分眼外角間之距離的線。注意中線未對齊鼻子或嘴唇中央。B、平分瞳孔間之距離的臉部中線決定線。這二條線界定出一個「T」字型。 C、與橫越人中之水平線垂直的線決定了臉部中線。
臨床報告
一位 44 歲女性進入西班牙塞維利亞的診所 Silvestre Ripoll Clinic進行美容諮詢。我們評估了她的牙齒狀態、牙周狀態以及咬合關係。接著取得規劃口與顏面分析和治療計畫的印模，以及照片和影片文件資料（圖 1）。參考基準線是以感知過程 (perception process) 期間考量的點或結構進行界定，以決定美容構成是否和諧分布。牙齒或齒顎顏面構成的參考基準線，是取得生物學及美麗結構的關鍵。
在額狀面 (frontal plane) 最重要的參考基準線是瞳孔間線以及假想的「臉部中線」。這二條線定義出一個「T」字型，做為臉部構造的基礎 （圖 1A、B）。所有臉部結構都以上述的兩條線作為座標而取得相對的位置，且在一般非專業人士的幻想中，漂亮臉部的瞳孔間線和其他參考基準線都是平行的：口角連線 (commissural)、鼻子基部線及眉毛線。
依據作者的意見，在建立漂亮及和諧的外觀時，臉部的「T」字型不需要與臉部垂直。（重要Ｘ100)
作者發現，在建立漂亮的微笑時，界定一條具體之水平線及垂直線做為中線的這個構想，沒必要且不實際。（重要Ｘ100)
臉部線條及解剖結構組成無須完全平行，僅需要建立整體的視覺舒適度，即能在美學上看起來令人滿意。在將新結構增加至圖片上（例如設計臉上的新微笑時)，有一些基本原則可以在過程中提供協助。雖沒有數學規則可以指導臨床醫師如何準確設計臉部的微笑，但醫師對於如何能在視覺上令人滿意有各自的主觀感覺。Cardash 等人提到：「因此，必須使用個別臨床醫師的藝術判斷力。」 依據 Langlois 等人的見解，這是一項人類與生俱來的特點。不論是成人及孩童，人們對「美麗」的共識是跨越種族和文化因素的，這與常見假設「情人眼裡出西施」的觀點相反。
在人類的感知中，不一定要真正顯示或畫出一條線才能認知，而是可以透過2 或 3 個點的趨向而產生感知。作者認為臉部中央的臉部結構也會發生相同的情形。當一個人微笑時，可以畫出一條連接眉間、鼻樑、人中及下巴的線，但是，這一條線不一定是直線。作者將這一條線稱為「臉部趨向線」(facial flow line，FFL)（圖 2），並將此線視為整個臉部構造的基礎。作者認為所有臉部結構與此線皆具有相對的位置，負責和諧及平衡感。
必須仔細左右不對稱的部分，避免過度治療。
因此，以臉型為基礎之美容治療的新垂直參考基準，應為 FFL。
FFL通過了眉間、鼻樑、人中及下巴的中央，並形成一條很大的力線，對於臉部平衡具有重要的影響。
作者認為，臨床醫師可以透過連接這些界標之間的點，從自然的頭部位置開始界定患者的 FFL，以更了解臉部結構的配置和組織，以及使用更可預測、美容及功能性的方式進行規劃。
圖 2。Facial flow determined by orientation of glabella, nose bridge, philtrum, and chin.
圖 3. 向右或「綠」側臉部流動的趨向點。
作者觀察到，大部分臉部都呈現非對稱模式，其中臉部結構，例如鼻子和下巴，通常會朝向同一側（圖 2）。如果臨床醫師正在改變某個人的微笑，且未規劃進行臉部整形（整形外科，或影響臉部外形的正顎手術或骨科手術），則可依據「跟著流動走」(go with the flow) ，達到最佳和諧。 如果已經規劃臉部整形時，臨床醫師即需要整合微笑設計和臉部手術程序。
應了解FFL依循的方向，亦即臉部結構的趨向。
微笑和牙齒在此流動中也不例外。FFL 通常是朝向患者的左側或右側，作者將 FFL 朝向的臉部一側命名為綠側以及對側為紅色。在患者治療報告中，臉部朝向患者的右側流動，代表臉部右側是綠側（圖 3）。在其他患者中，FFL 也可能是直線（圖 4），代表一個自然流動，於此情況下，未分為綠側或紅側。其他選項的 FF 為分裂，代表有些結構朝向一側，以及其他結構以相似的方式朝向另一側。在此類患者中，該 FF 也是視為自然的。在臨床上是代表，如果小的中線轉移或傾度落在綠側（依循 FF 的一側）時，將比較無法預測及產生視覺張力，因為其將會與其他臉部結構、組織以及平行關係融合。
圖 4. 紅側或綠側沒有直線的臉部流動。
圖 5. 依據臉部流動，在患者臉部模擬的數位蠟型。
圖 6. 試驗修復，可以評估微笑設計及依循臉部流動的牙齒中線方向（而非依循臉部中線）。
圖 7. 尊重臉部流動的決定性修復。
圖 8. 朝向紅側的牙齒中線角度。
圖 9. 具「香蕉」形狀的彎曲臉部流動。嘴唇間之臉部流動的方向可確定綠側和紅側。
由於患者正在尋求美容治療，因此我們建立了從上顎右邊第一臼齒，到上顎左邊第一前臼齒的診斷蠟型，並使用軟體進行數位臉部整合掃描 (NemoSmile Design 3D；Nemotec)。此方法可以產生更好的視覺化，並有機會在試驗修復之前，依據 FF 進行數位調整。這一位患者的第一個診斷蠟型與臉部構造可以完全融合，以及微笑設計與 DM 可以保持稍微傾向綠側（圖 5），並與試驗修復一起複製（圖 6）。在試驗修復獲得臨床醫師及患者核准之後，未針對初次蠟型進行任何變更，即可為牙齒進行最小程度的處理，以及進行陶瓷貼片（從上顎右側門齒到上顎左側第一臼齒）和陶瓷固定部分贋復（從上顎右側犬齒到上顎右側第一臼齒）黏合（圖 7）。
當牙齒中線傾斜朝向 FFL 的對側方向時（圖 8），會落入紅側，且會產生一些視覺張力和不適。除牙齒中線的角度外，此患者（圖 8）之正中門齒及右側門齒的尖端角度也朝向紅側，而產生可觀的視覺張力。因此，從 FF 觀點，此患者是齒顎矯正治療的適合人選，可以矯正牙齒中線角度以及側門齒角度，以規避紅色方向。
作者建議使用社會性微笑 (social smile) 與患者一起分析照片和影片，因為這是最常採用的微笑。但是，如果患者的社會性微笑和自發性微笑有極大的差異，則臨床醫師及患者可能需要評估這二個微笑的參考基準，以進行知情決策。我們強調在臉部運動時進行分析的重要性。動作會完全改變感知。對於美感最重要是運動狀態，而不是靜態照片。
因此，作者建議結合初次 FF 分析以及來自初始影片的 2 張以上畫面截圖。
有時候鼻子和下巴可能會朝相反方向，形容為彎曲的「香蕉」(banana) 形狀的 FFL（圖 9）。這些患者必須注意嘴唇邊緣間之 FFL 的位置。此 FF 曲線的區域，將可使臨床醫師確定哪一側為綠側，以及哪一側是紅側。Saavedra 等人將這些情況形容為和諧的臉部不對稱 (harmonic facial asymmetry，HFA)，同時將患者區分成2類：如果牙齒中線的角度是依循曲線方向，則為 HFA 正向 (HFApositive)，如果牙齒中線的角度朝向對側方向時，為 HFA 負向 (HFA-negative)。FF 是更廣泛的概念，超越了牙齒中線關係的角度，並著眼於正中臉部結構的趨向及其與所有微笑組成的關係。
討論
最終結果（圖 6）顯示牙齒中線方向如何如同經常建議般無法完全呈現直線，此外，牙齒中線朝向綠側，雖然微笑與臉部的其他部分保持和諧，賦予臉部表情自然的外觀。
Silva 等人在一項研究中提出驗證 FF 概念之構想的結論，表示牙齒中線偏移的方向，在鼻子和下巴出現偏差的患者中可能是一項因素。
針對齒中線偏移的識別閾值，在依循鼻子及下巴偏差時為 2 mm，但是朝向鼻子和下巴相反方向時，僅有 1 mm。
作者在一項與牙齒中線角度有關的不同研究中提出結論，表示傾斜方向依循鼻子和下巴的傾度時，在美學上看起來會更令人滿意。
臉部治療必須考慮整體的圖像，因為眼睛、鼻子、嘴唇、牙齒、人中、下巴及其他臉部結構會互相影響。
牙醫學使用數學、可預測、客觀，以及可複製的對稱性做為指引。
許多研究皆報告參與者偏好自然、不對稱的臉部，勝於鏡像對稱的臉部，而其他發表文獻則強調部分臉部結構（例如鼻子和下巴）對微笑美容認知的影響。
偉大的G Chiche 提到人類臉部的非對稱本質：「完美的不完美」(perfect imperfections) 概念，代表在本質上，微笑做為臉部表情是不完美的，但是透過與其他臉部結構的安排融合在一起，則看起來和諧漂亮。
FF概念引進了更有機和自然的方式進行口與顏面分析，同時尊重人類臉部的不完美及不對稱本質。
多年來，以對稱性為目標，已促使臨床醫師及研究人員嘗試使用數學方式，在診斷及微笑設計過程中，以直線（例如根據某些對稱性解剖構造所假想出來的臉部中線）做為主要的垂直參考基準線。
此方法可針對比較對稱的臉部發揮作用，但是有些微不對稱時，即無法使用，甚至往往造成不必要的過度治療，以及患者無謂的期望！
本文提出的概念是以人類感知為基礎，並可協助我們了解臉部結構的安排，使臨床醫師可以進一步決定最終的微笑設計是否與臉部特徵融合，或與其他專家合作，改變臉部輪廓，以改善最終結果。建議不應以因素界定 FFL 的點及結構的精準位置，因為其目標是了解臉部結構的趨向及界定綠側和紅側，以避免出現可能會影響治療的重大錯誤。
必須進行研究以進一步界定 FF 和嘴唇之間的關係，以建立與每一個不規則臉部有關的理想微笑設計建議。
雖然常規的微笑設計，往往強調使用數學的臉部分析，但為了達成審美標準，未必會始終遵守這些原則。臉部流動概念允許使用更有機、直覺及感知的方式，並尊重人類臉部的不對稱本質。此項新概念重新界定了臉部分析，讓臉部分析更簡潔明瞭及有效，並讓臨床醫師及實驗室技術人員可以使用紅區和綠區，進行治療的決策。
摘要
口與顏面分析已在牙醫師之間使用多年。此過程涉及應用數學規則、幾何原理及直線，依據真實水平(true horizon )和／或自然頭位(natural head position )，建立平行或垂直的參考基準。這些參考基準線可以引導修復治的治療計畫及微笑設計，以達到新微笑和臉部之間的和諧。其目標是取得和諧，而不是對稱性。臉部是非對稱性實體，因此無法使用純粹的直線進行分析。本文章將介紹更自然、有機及動態的評估過程，以盡量減少錯誤，並產生和諧平衡的微笑，而非完美、精確的微笑。審美牙醫治療不僅包括口腔健康，同時也可以改善患者的外觀。微笑可能是人們可以體驗到最顯著與具感染力的社交表情，且會重大影響臉部的吸引力，甚至有建議表示臉部對稱性，在選擇伴侶時是很重要的。目前已有臉部對稱性和美觀之間具正向關係的報告，且微笑對稱性已應用於美容牙科中，並已認定為美容目標。
Silva BP, Mahn E, Stanley K, Coachman C. The facial flow concept: An organic orofacial analysis-the vertical component. J Prosthet Dent. 2019 Feb;121(2):189-194. doi: 10.1016/j.prosdent.2018.03.023. Epub 2018 Aug 21. PMID: 30139676.